Kitaca定期乗車券チャージ還元サービス申し込み
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賃貸または売買契約を締結しているご本人様が本サービスを申し込む場合
（規約第４条第１項に該当する方）
賃貸または売買契約を締結している方の同居人様等が本サービスを申込む場合
（規約第４条第２項に該当する方）
入居物件名
------------------
（１）ご自身について
（サービスを受けるご本人様）
申込者氏名
フリガナ
生年月日
還元額等通知方法
Eメール通知
SMS通知
メールアドレス:
携帯電話番号:
電話番号
携帯電話
固定電話
部屋番号
号室
賃貸借契約開始日又は引渡日
（２）登録されるKitaca定期券について
（サービスを受けるご本人様の定期券）
利用区間
駅~
駅
定期券の有効期間
~
チャージ還元サービスID
JH
（JHから始まる17桁の番号を入力してください。）
入居物件名
------------------
（１）ご自身について
（サービスを受けるご本人様）
申込者氏名
フリガナ
生年月日
還元額等通知方法
Eメール通知
SMS通知
メールアドレス:
携帯電話番号:
電話番号
携帯電話
固定電話
（２）物件のご契約者様について
（賃貸借契約者様または購入者様）
契約者氏名
フリガナ
生年月日
サービスを受ける方との続柄
１．配偶者
２．父母
３．子
４．配偶者の父母
５．その他
その他の場合:
入居者と契約者が異なる事由
１．父母等が契約者となっているため
２．その他
その他の場合:
電話番号
携帯電話
固定電話
部屋番号
号室
賃貸借契約開始日又は引渡日
（３）登録されるKitaca定期券について
（サービスを受けるご本人様の定期券）
利用区間
駅~
駅
定期券の有効期間
~
チャージ還元サービスID
JH
（JHから始まる17桁の番号を入力してください。）